Determinar el flux dels vasos del cervell del fetus i de la placenta mitjançant Doppler en l’ecografia de rutina del tercer trimestre permet detectar nadons en risc de presentar complicacions postpart que requereixin ingrés a l’UCI. Induir el part al terme de la gestació en aquests casos de risc podria reduir fins a la meitat la taxa d’ingrés a l’UCI neonatal. Així ho demostra un estudi internacional multicèntric, denominat RATIO37, publicat a la revista The Lancet.
L’estudi, en el que hi han participat diversos centres internacionals, ha estat concebut i dirigit
per Francesc Figueras, cap del servei de Medicina Fetal de l’Hospital Clínic de Barcelona (IDIBAPS) i Eduard Gratacós, director de BCNatal (de l’Hospital Clínic i l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona—IDIBAPS i IRSJD—). La primera firmant de l’estudi és Marta Rial Crestelo, del grup
de Medicina Fetal i Perinatal (IDIBAPS i CIBERER).
Antecedents i justificació de l’estudi
Menys d’un 1 % dels nadons en gestacions de baix risc presenten en les últimes 2-3 setmanes
d’embaràs o en néixer alguna complicació que requereix el seu ingrés a l’UCI. Les complicacions
greus en nadons en embarassos normals són molt rares, però quan succeeixen són molt
traumàtiques per les famílies.
Una causa molt freqüent dins d’aquest 1 % està produït perquè la placenta ja no funciona tan
bé al final de l’embaràs. Aquesta situació es coneix com a insuficiència placentària, i pot conduir
a problemes de falta d’oxigen en el bebè quan apareguin contraccions de l’úter a finals de
l’embaràs i durant el part. Detectar els casos de risc d’insuficiència placentària és clau perquè es
pot valorar acabar l’embaràs en arribar al terme de l’embaràs (37 setmanes) i reduir molt o inclús
evitar les complicacions greus.
La detecció d’aquest risc fins ara s’ha basat en fer una ecografia al final del tercer trimestre per
identificar els nadons amb baix pes, que molts cops està produït per insuficiència placentària.
Aquest mètode, però, no detecta la totalitat dels casos de risc. Alguns nadons amb pes normal
també tenen insuficiència placentària, però que ha aparegut tard i no ha arribat a produir un
creixement fetal reduït.
Una prova amb ecografia Doppler que mesura la circulació de la sang pel cordó umbilical i el
cervell, anomenada rati cerebroplacentari (o RCP) pot detectar insuficiència placentària.
Aquesta prova fins ara només es feia en embarassos amb problemes, en casos molt indicats. Des
de fa més de 10 anys ha existit un debat en el món científic sobre si calia mesurar el RCP en totes
les embarassades o era una despesa de recursos innecessària. Si la prova Doppler es fes en tots
els embarassos, potser serviria per millorar la detecció de bebès amb risc de complicacions per
insuficiència placentària. Però també existia el risc que la prova no millorés res i, en canvi, només
generés més despesa i angoixa en les mares.
L’estudi RATIO37 ha comptat amb el suport de la Fundació ”la Caixa”, Fundació CEREBRA i els
Hospitals Clínic i Sant Joan de Déu de Barcelona i va tenir per objectiu avaluar precisament
aquesta pregunta: podríem millorar la identificació dels nadons en risc i reduir les complicacions
greus neonatals mesurant el RCP en tots els embarassos?
L’equip de recerca liderat pels Drs. Francesc Figueras i Eduard Gratacós, es va plantejar la
possibilitat d’estendre l’estudi del funcionament placentari amb RCP a l’ecografia de tercer
trimestre de tots els fetus, independentment de quin fos el pes fetal estimat. «Vam pensar que
estudiar la funció placentària només en fetus de baix pes limitava la detecció de la insuficiència
placentària, i que estenent-la a tota la població podríem millorar la detecció d’aquells nadons
en risc de precisar ingrés a UCI i prevenir-ho mitjançant la inducció del part al terme de la
gestació», explica el Dr. Figueras.
Estudi internacional multicèntric RATIO37: millorar la detecció del risc d’insuficiència placentària
A l’estudi RATIO37, han participat durant sis anys més d’11.500 dones amb embarassos de baix
risc. En l’ecografia de les 36 setmanes es va mesurar el RCP en totes les dones, però les
participants van ser dividides a l’atzar en dos grups. En unes, la prova s’utilitzava per canviar el
maneig de la gestació, i en cas de sortir alterada es proposava a la dona una inducció precoç del
part en arribar al terme. En les altres, el resultat de la prova no es comunicava i es manegava
l’embaràs segons els protocols vigents. L’estudi va comparar quants casos de mort del bebè i
quantes complicacions neonatals greus (que incloïen, entre altres, problemes neurològics,
intestinals, cardíacs, renals o respiratoris amb una estada a l’UCI durant 10 o més dies) es
produïen en cada grup.
Els resultats van demostrar que va haver-hi complicacions neonatals greus en un 0,38 % dels
embarassos en els quals s’havia utilitzat el RCP i en un 0,73 % dels que no es va utilitzar. Ha estat
necessari un estudi tan gran com aquest per poder demostrar una diferència aparentment
petita, però que representa reduir 3,5 casos de complicacions greus per cada 1000 embarassos
classificats com de «baix risc». Si aquestes xifres s’extrapolen al total de parts a Espanya el 2022
(330 mil), es podrien evitar 1.150 complicacions greus neonatals.
L’estudi s’ha dut a terme en 6 països diferents i ha comptat amb els següents col·laboradors de
diversos centres i líders internacionals: Universitat de Palacky, Olomouc, República Txeca
(Marek Lubusky); Institut per la Cura de la Dona i el Nen, Praga, República Txeca (Ladislav
Krofta); Hospital Universitari de Hradec, Kralove, República Txeca (Marian Kacerovsky); Hospital
de Santa Sofia, Varsòvia, Polònia (Anna Kajdy); Centre Mèdic Soursaky, Tel Aviv, Israel (Eyal
Zohav); Hospital Universitari de Santiago de Xile (Mauro Parra Cordero); Hospital del Mar,
Barcelona (Elena Ferriols Pérez) i Hospital d’Especialitats del Nen i la Dona, Querétaro, Mèxic
(Rogelio Cruz).
